Skenario 3 Blok Imunologi

BAB I

PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang

Kemampuan untuk mengganti atau memperbaiki jaringan yang rusak atau bahkan seluruh bagian tubuh merupakan impian dari para dokter. Transplantasi adalah memindahkan alat atau jaringan tubuh dari satu orang ke orang lain. Hal tersebut merupakan tindakan pilihan bila suatu alat atau jaringan tubuh yang vital rusak dan tidak dapat diperbaiki lagi akibat proses penyakit. Hukum transplantasi adalah bahwa tandur akan diterima bila resipien dan donor memiliki gen histokompatibilitas tertentu yang sama (Baratawidjaja, 2010).

Pada skenario kali ini dituntut untuk membahas mengenai transfusi darah beserta resiko, efek samping, dan mekanismenya, transplantasi organ meliputi mekanisme serta pandangan dari berbagai aspek, dan imunodefisiensi yang telah dipaparkan di skenario di bawah ini. Berikut skenario yang akan dibahas:

Pak Eko datang ke rumah Pak Andi menyampaikan kabar bahwa istri Pak Eko, sedang dirawat di rumah sakit karena gagal ginjal dan perlu mendapatkan transfusi darah karena kadar hemoglobinnya terus menurun. Pak Andi pernah membaca bahwa beberapa penyakit bisa ditularkan melalui transfusi, seperti hepatitis, malaria, sifilis bahkan HIV/AIDS. Apakah tidak beresiko untuk istri Pak Eko ya? Pak Eko menyatakan bahwa transfusi hanya bersifat sementara. Dokter berharap istri Pak Eko bisa menjalani operasi cangkok ginjal. Tapi tidak mudah mendapatkan organ donor. Karena kalau tidak cocok, akan ditolak oleh tubuh penerima. Padahal, tubuh istri Pak Eko makin lemah.

Menurut dokter, daya imunnya juga terus menurun, baik karena perkembangan penyakit, diet yang ketat maupun terapi yang harus diterimanya. Pak Andi kembali teringat anak tetangganya yang imunisasinya tidak berhasil juga dikatakan anak tersebut mempunyai daya imun yang lemah. Apakah sama ya dengan istri Pak Eko? Pak Eko meminta Pak Andi mau mendonorkan darahnya. Tetapi Pak Andi ragu-ragu karena dahulu pernah terjadi saudaranya saat mendapat transfusi tiba-tiba gatal-gatal dan sesak nafas. Kata dokter itu karena darahnya tidak cocok. Ada juga kasus ibu guru di sekolah Pak Andi yang pernah mengalami keguguran yang oleh dokter dikatakan karena darah janin dan darah ibunya tidak cocok. Sebenarnya yang tidak cocok apanya ya?

B.       Rumusan Masalah

1.      Apakah transfusi darah beresiko untuk istri Pak Eko?

2.      Apakah lemahnya imun berpengaruh pada keberhasilan cangkok ginjal?

3.      Apa saja penyebab darah transfusi tidak cocok bagi resipiennya?

C.      Tujuan

a.         Untuk mengetahui informasi yang terkait dengan transplantasi organ, termasuk indikasi, kontra indikasi dan faktor yang mempengaruhi transplantasi organ.

b.         Untuk mengetahui informasi yang terkait dengan transfusi darah, termasuk indikasi, kontra indikasi, syarat, faktor yang mempengaruhi, risiko, serta dampak dari transfusi darah.

c.         Untuk mengetahui patofisiologi dan penyakit terkait imunodefisiensi.

D.      Manfaat

1.      Mengetahui informasi yang terkait dengan transplantasi organ, termasuk indikasi, kontra indikasi dan faktor yang mempengaruhi transplantasi organ.

2.      Mengetahui informasi yang terkait dengan transfusi darah, termasuk indikasi, kontra indikasi, syarat, faktor yang mempengaruhi, resiko, serta dampak dari transfusi darah.

3.      Mengetahui patofisiologi dan penyakit terkait imunodefisiensi.

BAB II

STUDI PUSTAKA

Transplantasi

Transplantasi adalah memindahkan alat atau jaringan tubuh dari satu ke orang lain (Bratawidjaja, 2010).

Jenis-jenis cangkok berdasarkan asal dari alat jaringan tubuh yang didonorkan:

1.    Autograft      : memakai jaringan sendiri, misal kulit

2.    Isograft         : transfer jaringan dari donor yang identik secara genetik (monozigot)

3.    Allograft       : donor dari individu berbeda tapi spesies sama

4.    Xenograft     : donor dari spesies yang berbeda, misal babi

Dasar genetik transplantasi:

·      Histokompatibel dan histoinkompatibel

·      Antigen Histokompatibel Mayor      : gen yang menentukan apakah tandur dapat diterima

·      Antigen Histokompatibel Minor       : gen yang eksperesinya lebih lemah daripada mayor. Merupakan sasaran penolakan awitan lambat

·      Antigen Histokompatibel non-MHC

Mekanisme penolakan transplantasi:

1.    Sistem seluler            : berlangsung sesuai respons CMI. Gejala timbul setelah terjadi vaskularisasi. Terjadi invasi sel tandur oleh sel-sel limfosit dan monosit melalui pembuluh darah. Menimbulkan kerusakan pembuluh darah dan diikuti oleh nekrosis jaringan tandur.

2.    Sistem humoral         : sel tandur dihancurkan melalui hipersensitivitas tipe 2 yang melibatkan antibodi humoral.

Pencegahan penolakan transplantasi:

a.    Antigen Rhesus        : tipe antigen Rh yang ditentukan sebekum transfusi dan reaksi transfusi yang berhubungan dengan Rh dapat mencegah reaksi transfusi resipien Rh- dengan darah RH+

b.    ABO typing

c.    Cross Matching dan Tissue Typing

Cross matching: pemeriksaan serum resipien untuk memeriksa adanya antibodi yang preformed terhadap antigen/HLA donor, untuk mencegah reaksi penolakan hiperakut

Tissue Typing: identifikasi antigen MHC-1 dan MHC-2

d.   Seleksi resipien: usia lanjut, sepsis berat, osteoporosis, kecenderungan perdarahan, banyaknya spesifisitas yang dimiliki bersama oleh donor dan resipien

Jenis-jenis penolakan:

·      Penolakan hiperakut: terjadi dalam beberapa menit atau jam setelah transplantasi. Diakibatkan oleh antibodi yang sudah dimiliki resipien terhadap organ donor

·      Penolakan akut: penolakan yang biasa terjadi dalam waktu 10 hari. Karena organ tandur yang mismatch dan pengobatan imunosupresif yang kurang

·      Penolakan tersembunyi dan lambat: disertai endapan Ig dan C3 subendotel di membran basal glomerulus, mungkin ditimbulkan oleh kompleks imun atau pembentukan kompleks dengan antigen larut asal ginjal yang dicangkokkan

·      Penolakan kronis: hilangnya fungsi organ yang dicangkokkan secara perlahan dalam beberapa bulan-tahun sesudah organ berfungsi secara normal. Disebabkan oleh sensitivitas yang timbul terhadap antigen tandur atau oleh timbulnya intoleransi terhadap sel T

Organ - organ yang dapat ditransplantasi:

·      Ginjal

·      Jantung

·      Hati

·      Kornea

·      Kulit

·      Pankreas

·      Sumsum tulang

·      Sel punca

Transfusi

Transfusi darah merupakan transplantasi jaringan hidup yang mengandung banyak sumber manusia yang kompleks yang juga membawa potensi efek samping yang tidak diinginkan pada penerima atau resipien. Beberapa risiko transfusi sekarang telah diketahui namun ada juga yang belum. Untuk itu perlu penilaian yang teliti dari risiko-risiko yang ada.

                Transfusi darah berdasarkan sumber darah donor dibedakan menjadi dua :

1.       Allotransfusi atau darah berasal dari orang lain.

2.       Autotransfusi atau darah berasal dari resipien sendiri.

Sedangkan indikasi transfusi darah adalah :

a.       Penggantian volume darah karena kehilangan darah akut.

b.      Kekurangan eritrosit

c.       Defisiensi faktor koagulasi

d.      Berkurangnya jumlah leukosit atau trombosit

e.      Open heart surgery

f.        Transfuse tukar

IMUNOLOGI DARAH

                Antigen adalah zat yang dikenali sebagai benda asing dalam tubuh dan akan menimbulkan respon imun melalui dibentuknya antibodi yang bereaksi spesifik terhadap antigen tersebut. Antibodi yang diproduksi oleh tubuh sebagai reaksi imun adalah immunoglobulin (Ig) dan terdiri atas dua macam : IgM dan IgG.

                Ekspresi gen pada permukaan sel, dalam hal ini sel darah, menjadi antigen apabila sel tersebut dimasukkan ke dalam sirkulasi individu lain seperti pada proses transfusi. Hal ini dapat menimbulkan respon imun dari tubuh resipien. Respon imun terhadap antigen sel darah individu lain ini disebut aloimunisasi.

EFEK SAMPING TRANSFUSI

                Saat ini transfusi darah sudah menjadi jauh lebih aman, namun masih terdapat beberapa efek samping yang tetap terjadi meskipun dari pemeriksaan sebelumnya dinyatakan bahwa darah tersebut cocok. Efek samping ini dibagi menjadi tiga kelompok :^4-10

1. Immune-mediated reactions, dibagi menjadi immediate dan delayed.
2. Nonimmunologic reactions

Efek ini disebabkan oleh sifat fisik dan kimia dari komponen darah yang disimpan dan bahan aditifnya.

3. Infeksi

1. Immune Mediated Reactions

                Transfusi komponen darah dapat menstimulasi imunologi dan efek lain pada pasien.      Terdapat beberapa efek imuniologis dan efek lainnya termasuk stimulasi aloantibodi terhadap antigen plasma sel dan protein plasma, transfer pasif antibodi terhadap antigen yang sama, transfer pasif sel efektor imun (limfosit), dan transmisi agen infeksius yang mempengaruhi sistem imun (contohnya HIV). Reaksi antigen-antibodi menyebabkan berbagai peristiwa yang dimediasi imun, termasuk hemolisis, reaksi alergi, dan anafilaksis. Transfusi juga dapat menimbulkan imunosupresi, meskipun mekanismenya masih kontroversial.^4,9

                Kecepatan pembersihan eritrosit yang ditransfusikan pada pasien dipengaruhi faktor humoral, yaitu isoantibodi dan alloantibody atau karena kombinasi mekanisme imun humoral dan selular. Meskipun faktor yang mempengaruhi proses ini kompleks, kecepatan pembersihan eritrosit yang ditransfusikan dapat diperkirakan dengan pengetahuan tentang antigen yang terlibat. Beberapa faktor yang menentukan kecepatan bersihan eritrosit dari sirkulasi pada respon alloimun meliputi :^4,9

o   Konsentrasi antibodi dalam plasma

o   Rentang suhu tertentu di mana antibodi bekerja secara efektif

o   Klas dan subklas antibodi

o   Densitas antigen eritrosit                            

1. Immediate Hemolytic Transfusion Reactions/ Reaksi Hemolitik Intravascular

Terjadi bila terdapat komplemen yang terikat pada permukaan sel  donor yang menyebabkan serangan kompleks (C5-9) dan melisiskan eritrosit donor. Penyebab yang paling sering adalah inkompatibilitas ABO. Aktivasi dan fiksasi komplemen menyebabkan destruksi eritrosit dan melepaskan agen vasoaktif (C5a) dan materi prokoagulan, sejumlah besar kompleks imun dibentuk. Bisa juga terjadi gagal ginjal karena deposisi kompleks imun dan hipoperfusi. ^4,9

2. Delayed Hemolytic Transfusion Reactions/ Reaksi Hemolitik Ekstravaskular

Disebabkan oleh IgG yang diproduksi setelah paparan terhadap antigen asing melalui transfusi dan kehamilan. Paling sering terjadi pada sistem Rhesus dan beberapa antigen seperti Kell, Kidd, dan Duffy. Reaksi ini timbul 3-10 hari sesudah transfusi.

3. Hemolytic Disease of the Newborn

Inkompatibilitas antara ibu dan janin terjadi bila ibu memiliki Rh negatif sedangkan ayah memiliki Rh positif, sehingga dapat dipastikan bahwa janin memiliki Rh positif. ^6,9

Tabel 5. Pola penurunan Rhesus

4. Destruksi trombosit

Mayoritas disebabkan oleh antibodi terhadap HLA pada leukosit dan beberapa kasus disebabkan oleh antigen trombosit spesifik. Reaksi ini dapat dicegah dengan penggunaan filter leukoreduksi. ^4,5

5. Reaksi demam nonhemolitik

Reaksi ini ditandai dengan demam dan menggigil disertai dengan peningkatan suhu ≥1°C. Diagnosa ditegakkan bila semua kemungkinan demam pada pasien sudah disingkirkan. Mekanismenya mungkin disebabkan oleh antibodi terhadap leukosit dan antigen HLA sehingga pasien dengan riwayat transfusi berulang dan multipara mempunyai risiko yang lebih tinggi. Pencegahannya adalah penggunaan filter leukoreduksi pada komponen darah. Insidennya dapat dikurangi dengan memberikan premedikasi antipiretik.^5,9

6. Reaksi alergi

Reaksi hipersensitivitas ini timbul terhadap komponen protein plasma donor berupa timbulnya urtikaria. Reaksi ringan dapat diatasi dengan menghentikan transfusi sementara dan memberikan antihistamin (difenhidramin 50 mg oral ataupun intramuskular).⁹

7. Reaksi anafilaktik

Terjadi pada resipien dengan defisiensi IgA sehingga individu dengan defisiensi IgA sebaiknya menerima plasma dengan kondisi yang sama atau komponen darah yang sudah dicuci.⁵

Gejalanya meliputi sesak, batuk, mual dan muntah, hipotensi, bronkospasme, kehilangan kesadaran, gagal napas, dan syok.⁵

Bila terjadi reaksi ini transfusi harus segera dihentikan dan pasien diberikan epinefrin. Pada kasus berat diperlukan pemberian steroid.^4,5

8. Transfusion-related acute lung injury

Terjadi bila pada plasma donor mengandung antibodi anti-HLA dalam titer yang tinggi yang menyebabkan agregasi leukosit pada pembuluh darah pulmoner dan melepaskan mediator vasodilatasi.⁴

Pada pasien timbul gejala demam, menggigil, batuk kering, sesak, dan hipotensi 4-6 jam setelah transfusi. Ada foto roentgen thoraks ditemukan edema pulmoner nonkardiogenik dan infiltrat interstisial bilateral. ⁴

Terapinya suportif dan prognosisnya bonam, pasien biasanya sembuh.⁴