BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu kanker yang perlu diwaspadai adalah kanker payudara. Kanker ini menduduki peringkat kedua setelah kanker leher rahim di antara kanker yang menyerang wanita Indonesia (Asrul, 2003). Menurut Noorwati, dokter spesialis hematologi dan onkologi medik dari FK UI, pada tahun 2005 tercatat ada 502.000 orang meninggal akibat kanker payudara di dunia.
Sel kanker payudara yang pertama dapat tumbuh sebesar 1 cm (Asrul, 2003), sel kanker tersebut diam pada kelenjar payudara. Sel-sel kanker payudara ini dapat menyebar melalui aliran limfe ke seluruh tubuh. Kapan penyebaran itu berlangsung, kita tidak tahu. Sel kanker payudara dapat bersembunyi di dalam tubuh kita selama bertahun-tahun tanpa kita ketahui, dan tiba-tiba aktif menjadi tumor ganas.
Mengingat angka insidensi dan CFR yang sangat tinggi, maka kita sebagai calon dokter umum yang sejatinya memberikan pelayanan primer harus mengetahui dan memahami faktor resiko, patogenesis, etiologi, epidemiologi, pemeriksaan penunjang, serta deteksi dini kanker payudara (termasuk SADARI). Beberapa aspek tersebut diatas dikemas dalam sebuah bentuk kasus skenario pada blok neoplasma dengan judul “Benjolan di Payudara” , berikut uraiannya :
Seorang wanita 45 tahun, seorang pekerja di perusahaan batik, dirujuk ke dokter ahli bedah dengan benjolan di payudara kirinya. Benjolan ini baru dirasakan 6 bulan terakhir, makin bertambah besar dan kadang-kadang disertai nyeri. Saat penderita di SMA pernah mengalami operasi tumor payudara kanan yang dinyatakan tidak ganas. Setelah operasi penderita disarankan oleh dokter untuk melakukan SADARI secara rutin. Terdapat riwayat keluarga, ibu dan kakak penderita meninggal dengan tumor payudara, suami penderita adalah perokok berat. Pemeriksaan dokter didapati: benjolan pada mammae sinistra kuadran lateral atas terdapat perubahan gambaran sebagian kulit seperti kulit jeruk, retraksi putting susu, dan teraba benjolan sebesar telur ayam, solid, terfiksir dan tidak berbatas jelas dengan jaringan sekitarnya. Bekas operasi pada mammae kanan tidak tampak jelas. Pada pemeriksaan aksila kiri teraba benjolan berdiameter 1 cm yang tidak nyeri. Aksila kanan tidak terdapat kelainan dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang sebelum tindakan mastektomi kiri. Selanjutnya jaringan hasil operasi dikirim Laboratorium Patologi Anatomi untuk diagnosis pasti.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana hubungan riwayat penyakit pasien terdahulu dengan faktor risiko pada kasus?
2. Bagaimana hubungan riwayat penyakit pasien sekarang, riwayat penyakit terdahulu, dan kaitannya dengan faktor risiko sekarang?
3. Bagaimana mekanisme timbulnya keluhan atau gejala klinis pasien?
4. Apakah yang dimaksud dengan tumor marker dan apa sajakh jenis tumor marker?
5. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini?
C. Tujuan
1. Menjelaskan hubungan riwayat penyakit pasien terdahulu dengan faktor risiko pada kasus.
2. Menjelaskan hubungan riwayat penyakit pasien sekarang, riwayat penyakit terdahulu, dengan faktor risiko sekarang.
3. Menjelaskan mekanisme timbulnya keluhan atau gejala klinis pasien.
4. Menjelaskan tentang tumor marker dan macam-macamnya.
5. Menjelaskan penatalaksanaan kasus ini.
D. Hipotesis
Pasien diindikasikan menderita karsinoma mammae.
E. Manfaat
1. Sebagai dasar pembelajaran blok neoplasma.
2. Sebagai sarana mencapai kompetensi blok neoplasma.
3. Sebagai sarana penambah wawasan ilmu pengetahuan.
BAB II
STUDI PUSTAKA
Payudara terdiri dari jaringan kelenjar, fibrosa, dan lemak. Jaringan ikat memisahkan payudara dari otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan seratus anterior. Sedikit di bawah pusat payudara dewasa terdapat putting (papilla mamaria), tonjolan yang berpigmen dikelilingi oleh areola. Putting mempunyai perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaitu aperture duktus laktiferosa. Tuberkel-tuberkel Mantgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan areola (Price, et.al., 2006). Kelenjar mammae dewasa adalah kelenjar tubuloalveolar kompleks yang terdiri atas kurang lebih 20 lobi. Semua lobi berhubungan dengan duktus laktiferus yang bermuara di putting susu. Lobi dipisahkan oleh sekat-sekat jaringan ikat dan jaringan lemak (Eroschenko, 2003).
Kelenjar payudara terletak di dalam fasia superfisialis di daerah pektoral antara sternum dan aksila dan melebar dari kira-kira iga kedua atau ketiga sampai ke iga keenam atau ketujuh. Bentuk kelenjar payudara cembung ke depan dengan puting di tengahnya yang terdiri atas kulit dan jaringan erektil dan berwarna tua. Puting ini dilingkari daerah berwarna coklat yang disebut areola. Dekat dasar puting terdapat kelenjar sebaseus yaitu kelenjar Montgomery, yang mengeluarkan zat lemak supaya puting tetap lemas. (Pearce, 2006)
FISIOLOGI
Mammae mulai berkembang saat pubertas, yang distimulasi oleh estrogen yang berasal dari siklus seksual wanita bulanan; estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar mammaria payudara ditambah dengan deposit lemak untuk memberi massa payudara. Pertumbuhan yang lebih besar terjadi selama kehamilan. Selama kehamilan, sejumlah besar estrogen disekresikan oleh plasenta sehingga sistem duktus payudara tumbuh dan bercabang. Secara bersamaan, stroma payudara juga bertambah besar dan sejumlah besar lemak terdapat di dalam stroma. Empat hormon lain yang juga penting untuk pertumbuhan sistem duktus: hormon pertumbuhan, prolaktin, glukokortikoid adrenal, dan insulin. Perkembangan akhir mammae menjadi organ yang menyekresi air susu juga memerlukan progesteron. Sekali sistem duktus telah berkembang, progesteron—bekerja secara sinergistik dengan estrogen, juga dengan semua hormon-hormon lain yang beru disebutkan di atas—menyebabkan pertumbuhan lobulus payudara, dengan pertunasan alveolus, dan perkembangan sifat-sifat sekresi dari sel-sel alveoli (Guyton, et.al., 2007).
Penurunan mendadak estrogen dan progesteron yang terjadi seiring dengan keluarnya plasenta pada persalinan memicu laktasi. Setelah persalinan, laktasi dipertahankan oleh dua hormon penting: (1) prolaktin, yang bekerja pada epitel alveolus untuk meningkatkan sekresi susu, dan (2) oksitosin, yang menyebabkan penyemprotan susu (Sheerwood, 2001).
HISTOLOGI
Kelenjar mammae disusun oleh tubuloalveolar yang masing-masing kelenjar mengandung sinus laktiferus dan duktus yang bermuara pada puncak putting susu (nipple).
· Mammae rehat (resting / nonlacting mammary glands)
Disusun oleh sinus dan duktus laktiferus dan lamina basalis. Dibatasi oleh epitel berlapis kuboid. Bagian basal ada sel mioepitel yang letaknya tersebar.
· Mammae laktan (active lactating mammary glands)
- Membesar selama masa kehamilan.
- Sel-sel alveolus berkembang dikelilingi oleh sel mioepitel.
- Kaya akan RER dan kompleks golgi, mitokondria, tetes lipid dan vesikel yang mengandung protein dan laktosa.
- Lipid dilepaskan ke dalam lumen dengan cara apokrin.
- Protein dan gula dilepaskan ke dalam lumen dengan cara mesokrin.
Putting susu (nipple) disusun oleh jaringan ikat kolagen yang tak beraturan dan dikelilingi oleh serat otot polos yang berfungsi sebagai sfringter. Mempunyai muara duktus laktiferus. Dikelilingi oleh kulit yang mengalami pigmentasi (areola mammae) dan selama kehamilan mengandung kelenjar areolar mantgomery (FK UI, 2007).
Setiap kelenjar payudara terdiri atas 15-20 lobus dari jenis tubuloalveolar kompleks, yang berfungsi menyekresi air susu bagi neonatus. Setiap lobus, yang dipisahkan satu sama lain oleh jaringan ikat padat dan banyak jaringan lemak, sesungguhnya merupakan suatu kelenjar tersendiri dengan duktus ekskretorius laktiferusnya sendiri. Duktus ini dengan panjang 2-4,5 cm, bermuara pada papila mammae, yang memiliki 15-25 muara, masing masing berdiameter 0,5 mm. Struktur histologi kelenjar payudara bervariasi seusai dengan jenis kelamin, usia dan status fisiologis. (Junqueira, 2007)
Sebagian besar dari wanita mengalami perubahan payudara selama hidupnya. Banyak dari perubahan itu disebabkan oleh hormon. Perubahan payudara lain juga bias disebabkan oleh proses penuaan. Ketika mendekati menopause, payudara akan kehilangan jaringan dan lemak hingga mengecil. Kebanyakan dari perubahan ini bukanlah kanker, tetapi disebut sebagai perubahan jinak.
a. Wanita Muda
Wanita muda memiliki jaringan yang tebal dan padat pada payudara mereka. Jaringan padat memiliki banyak kelenjar dan jaringan ikat dan sedikit jaringan lemak. Jaringan payudara akan semakin kehilangan kepadatannya akibat proses penuaan.
b. Sebelum siklus menstruasi
Payudara akan terasa membesar akibat adanya kelebihan cairan. Perubahan ini akan hilang pada akhir siklus menstruasi.
c. Selama kehamilan
Payudara akan membesar karena kelenjar memproduksi susu dalam jumlah yang besar dan terus meningkat.
d. Hampir Menopause
Siklus menstruasi akan jarang terjadi. Tingkat hormone pada wanita juga akan berubah. Hal ini akan membuat payudara terasa lunak.
e. Mengkonsumsi hormon
Hormon akan meningkatkan kepadatan payudara dan ini akan sulit untuk dianalisis apabila payudara dianalis dengan mammogram.
f. Menopause
Tingkat hormone akan sangat jauh berkurang dan payudara akan berkurang kepadatannya dan lebih berlemak.
Kelainan pada payudara secara umum dibedakan menjadi :
Perubahan Fibrokistik
Nama ini digunakan untuk berbagai perubahan di payudara perempuan yang berkisar dari kelainan tidak berbahaya hingga pola yang berkaitan dengan peningkatan risiko karsinoma payudara. Sebagian kelainan ini – fibrosis stroma dan mikro – atau makrokista – menyebabkan benjolan yang dapat diraba. Ragam kelainan ini adalah akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik payudara yang terjadi secara normal selama daur haid. Benjolan yang ditimbulkan oleh berbagai perubahan fobrokistik harus dibedakan dengan kanker, dan pembedaan antara lesi yan ringan dan lesi yang tidak terlalu ringasn dilakukan dengan pemeriksaan bahan aspirasi jaru halus atau secara lebih pasti denagn biopsi dan evaluasi histologik. Dengan cara yang sedikit banyak arbitrer, kelainan disini dibagi menjadi pola nonproliferatif dan proliferatif.
A. Perubahan Nonproliferatif
1. Kista dan Fibrosis
Ditandai dengan peningkatan stroma fibrosa disertai oleh dilatasi duktus dan pembentukan kista dengan berbagai ukuran. Secaramakroskopis, dapat terbentuk satu kista besar di satu payudara, tetapi perubahan ini biasanya multifokal dan sering bilateral. Daerah yang terkena memperlihatkan nodularitas diskret dan densitas yang batasnya kabur. Kista memiliki garis tengah bervariasi mulai dari lebih kecil daripada 1 – 5 cm. Secara histologis, pada kista kecil, epitel lebih kuboid hingga silindris dan kadang – kadang berlapis – lapis di beberapa tempat. Pada kista yang lebih besar, epitel mungkin menggepeng dsn bshksn atropi total. Kadsng – kadang proliferasi epitel ringan menyebabkan penumpukan massa atau tonjolan papilaris kecil. Kista umumnya dilapisi oleh sel poligonal besar dengan sitoplasma eosinofilik granular serta nukleus kecil, bulat, dan sangat kromatik ( disebut juga metastatik apokrin ), hal ini hampir selalu jinak.
B. Perubahan Proliferatif
1. Hiperplasia epitel
Gambaran makroskopis hioerplasia epitel tidsk khas dan sering didominasi oleg perubahan fobrosis atau kistik. Secara histologis, spektrum perubahan proliferatif hampir bersifat tak terbatas. Kadang – kadang epitel yang berproliferasi menjorok ke dalam lumen duktus dalam bentuk tonjolan – tonjolan papilaris kecil ( papilomatosis duktus ) . Pada beberapa kasus, sel hiperplastik menjadi monomorfik dengan pola arsitektur kompleks. Secara singkat, sel ini memperlihatkan perubahan yang mendekati gambaran karsinoma in situ. Hiperplasoa ini disebut atipikal. Garis yang memisahkan hiperplasia epitel tanpa atipia dari hiperplasia atipikal sulit ditentukan, sama sulitnya dnegan membedakan secara jelas ntara hiperplasia atipikal dan karsinoma in situ. Hiperplasia lobulus atipikal adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan hiperplasia yang secara sitologis menyerupai karsinoma lobular in situ, tetapi selnya tidak mengisi atau meluas ke lebih dari 50% unit duktus terminalis. Hiperplasia lobular atipikal berkaitan dengan peningatan risiko karsinoma invasif.
2. Adenosis sklerotikans
Secara makroskopis, lesi memiliki konsistensi keras seperti karet, seruoa dengan yang ditemukan pada kanker payudara. Secara histologis, adenosis sklerotikans ditandai dengan proliferasi lapisan sel epitel dan sel mioepitel di duktus kecil dan duktulus sehingga terbntuk massa dengan pola kelenjar kecil di dalam stroma fibrosa. Kumpulan kelenjar dan duktulus yang berproliferasi mungkin terletak berdampingan, dengan satu atau lebih lapisan sel berkontak satu sama lain ( adenosis ). Adenosis selalu disertai oleh fibrosis stroma yang mencolok, yng mungkin menekan dan medistorsi epitel yang sedang berproliferasi; kafrena itu lesi ini diberi nama adenosis sklerotikans. Pertumbuhan berlebihan jaringan fibrodsa ini mungkin menekan lum en asinus dan duktus sehingga keduanya tampak sebagai genjel – genjel sel. Pola ini secara histologis mungkin sulit dibedakan dari karsinoma schirous invasif. Adanay lapisan ganda epitel dan identifikasd elemen mioepitel mengisyaratkn bahwa kelainan ini bersifat jinak.
PERADANGAN
Peradangan payudara jartang ditemukan dan selama stadium akut biasanya menimbulkan nyeri spontan dan nyeri tekan di bagian yang terkena, beberapa bentuk mastitis dan nekrosis lemak traumatik masuk dalam kategori ini; keduanya tudak menyebabkan peningkatan risiko kanker. Gastitis akut terjaid jika bakteri memperoleh akses ke jaringan payudara melalui duktus, jika terjadi perembesan sekresi, melalui fisura di puting, yang biasanya terjadi pada minggu p minggu awal menyusui. Atau dari berbagai bentuk dermatitis yang mengenain puting.
Infeksi stafilokokus menyebabkan abses tunggal atau multipel disertai oleh perubahan melebar seperti tli yang mungkin mengeluarkan sekresi kental seperti keju. Secara histologis, duktus terisi oleh debris granular, kadang – kadang mengandung lekosit, mskrofag yangpenuh lemak. Epitel pembatas umumnya hnacur. Gambaran paling khas adalah menonjolnya infiltrasi limfosit dan sel plasma dan kadang – kadang ditemukan granuloma di stroma periduktus.
Tumor Payudara
· Fibroadenoma
Fibroadenoma sejauh ini adalah tumor jinak tersering pada payudara perempuan. Peningkstan mutlak atau nisbi aktivitas estrogen diperkirakan berperan dalam pembentukannya, dan lesi serupa mungkin muncul bersama dengan perubahan fibrokistik. Fibroadenoma biasanya terjadi pada perempuan muda, insidensinpuncak adalah pada usia 30-an.
Fibroadenoma muncul sebagai nodus diskret, biasanya mudah digerakkan, dan bergaris tengah 1 – 10 cm. Walaupun jarang, tumor mungkin multipel dan juhga sam ajarangnya, tumor mungkin bergaris tengah lebih dari 10 cm ( fibroadenoma raksasa). Berapapun ukurannya, tumor ini biasanya mudah dikupas. Secara makroskopis, semua tumor teraba padat dengan warna seragam coklat – putih pada irisan, dengan bercak – bercak kuning merah muda yang mencerminkan daerah kelenjatr. Secara histologis, tampak stroma fibroblasti longgar ywng mengandung rongga mirip duktus berpalis epitel dengan ukuran dan bentuk beragam. Rongga mirip duktus atau kelenjar ini dilapisi oleh satu atau lebih lapisan sel yang reguler dengan dengan membran basal jelas dan utuh. Meskipun di sebagian lesi rongga duktus terbuka, bundar sampai oval, dan cukup teratur ( fibroma perikanalikularis ), sebagian lainnya tertekan oleh proliferasi ekstensif stroma sehingga pada potongan melintang rongga tersebut tampak sebagai celah atau struktur ireguler mirip-bintang ( fibroma intrakanalikuler ) . secara klinis, fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai massa soliter, diskret, dan mudah digerakkan. Lesi mungkin membesar pada akhir daur haid dan selama hamil. Pascamenopause, lesi ini mungkin mengecil dan mengalami kalsifikasi. Pemeriksaan sitogenetik memperlhatkan bahwa sel stroma bersifat monoklonal sehingga mencerminkan elemen neoplastik dari tumor ini. Penyebab prolifrasi duktus tidak diketahui; mungkin sel stroma neoplastik mengeluarkan faktor pertumbuhan yang mempengaruhi sel epitel. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas.
· Tumor Filoides
Tumor ini jarang ditemukan. Tumor ini mungkinkecil, tetapi sebagian besar tumbuh hingga berukuran bear, mungkin masif sehingga payudara membesar. Sebagian mengalami lobulasi dan menjadi kistik, karena pada potongan memperlihatkan celah mirip daun, maka tumor ini disebut tumor filoides. Sebagian besar tumor ini tetap lokalisata dan disembuhkan dengan eksisi, lesi maligna mungkin kambuh, tetapi lesi ini juga cenderung terlokalisasikan. Hanya yang paling gans, sekitar 15%kasus, menyebarke tempat jauh.
· Papiloma Intraduktus
Ini adalah pertumbuhan tumorneoplastik di dalam suatu duktus. Sebagian besar lesi bersifat soliter, ditemukan di dalam sinus atau duktus laktiferosa utama. Lesi ini menunjukkan gejala klinis berupa (1) keluarnya discharge serosa atau berdarah dari puting payudara, (2) adanya tumor subareola kecil dengan garis tengah beberapa milimeter, (3) retraksi puting payudara. Pada beberapa kasus, terbentuk banyak papiloma di beberapa duktus. Lesi kadang – kadang menjadi ganas, sedangkan papiloma soliter hampir selalu jinak. Demikian juga, karsinoma papilaris perlu disingkirkan, tumor ini tidak memiliki komponen mioepitel dan memperlihatkan atipia sel yang parah dengan gambaran mitotik abnormal.
· Karsinoma
Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri dsripada kanan.
Lokalisasi tumor pada payudara adalah sebagai berikut :
Kuadran luar atas 50%
Bagian sentral 20%
Kuadran luar bawah 10%
Kuadran dalam atas 10%
Kuadran dalam bawah 10%
Kanker payudara dibagi menjadi kankr yang belu m menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah invasif.
A. Noninvasive
1. Karsinoma duktus in situ ( DCIS; karsinoma intraduktus )
DCIS cenderung mengisis, mendistorsi, dan membuka lobulus yang terkena sehingga tampaknya melibatkan rongga mirip duktus. DCIS memperlihatkan gambaran histologis beragam, anatara lainn tipe solid, papilaris, clinging, dll. Di setiap tipe mungkin ditemukan nekrosis. DCIS sering disertai kalsifikasi karena bahan sekretorik atau debris nekrotik yang mengalami kalsifikasi. DCIS bermanifestasi sebagai massa yang bisa diraba atau terlihat secara radiologis. Sel di tumor berdiferensiasi baik, prognosisnya baik dengan lebih dari 97% pasien bertahan hidup.
Penyakit paget pada puting payudara disebabkan oleh perluasan DCIS ke duktus laktiferosa dan ke dalam kulit puting sus di dekatnya. Sel ganas merusak sawar epidermis normal, sehingga cairan ekstrasel dapat dikeluarkan ke permukaan. Gambaran klinis biasanya berupa eksudat berkeropeng unilateral di atas putng dan kulit areola.
2. Karsinoma lobulus in situ ( LCIS )
LCIS biasanya meluas, tetapi tidak mengubah arsitektur dasar lobus. Keduanya dibatasi oleh membran basal dan tidak menginvasi stroma atau aluran limfovaskular. LCIS memperlihatkan gambran uniform. Sel bersifat monomorf dengan nukleus polos bundar dan terdapat dalam kelompok kohesif di duktus dan lobulus. Vakuol musin intrasel sering ditemukan. Tumor ii jarang membentuk metastasis, jarang mengalami kalsifikasi. LCIS merupakan penanda peningktan risiko timbulmya kanker di kedua payudara dan prekursor langsung bagi sejuml;ah kanker.
B. Invasive
1. Karsinoma duktus invasif
Karsinoma duktus invasid adlah istilah untuk semua tumor yang tidak dapat disubklasifikasikan ke dalam salah satu tpe khusus yang dijelaskan dan tidak menunuukkan bahwa tumor ini secara spesifik berasal dari duktus. Sebagian besar karsinoma duktus menimbulkan respons desmoplastik, yang menggambarkan lemak payudara normal, dan membentuk massa yang teraba keras. Gambaran mikroskopik cukup heterogen, berkisar dari tumor dengan pembentukan tubulus yang sempurna srta nukleus derajat rendah hingga tumor yang terdiri atas lembaran – lembaran sel anaplastik. Mungkin ditemukan invasi ke rongga limfovaskuler atau di sepanjang saraf. Kanker tahap lanjut menyebabkan kulit cekung, retraksi puting, atau fiksasi ke dinding dada.
2. Karsinoma lobulus invasif
Karsinoma lobulus invasif terdiri atas sel yang secara morfologis identik dengan LCIS. Sel – sel secara sendiri – sendiri menginvasi stroma dan sering tersusun membentuk rangkaian. Kadang – kadang sel tersebut mengelilingi asinus atau duktus yang tampak normal atau karsinomatosa, menciptskasn apa yang disebut mata sapi ( bull’s eye ). Meskipun sebagian besar tumor bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba atau densitas pada mamografi, sebagian mungkin memiliki pola invasi difus tanpa rspons desmoplastik serta secara klinis tersamar. Karsinoma lobulus lebih sering bermetastasis ke cairan serebrospinal, permukaan serosa, ovarium, uterus, serta sumsum tulang belakang.
3. Karsinoma medularis
Kanker ini terdiri atas lembaran sel besar anaplastik dengan tepi berbatas tegas. Selalu terdapat infiltrasi limfosit yang mencolok. Karsinoma ini menigkat insidensinya pada perempuan dengan mutasi BRCA1 meskipun sebagian besar perempuan dengan karsinoma meduler bukan pembawa sifat ini.
4. Karsinoma koloid
Karsinoma ini merupakan subtipe yang jarang. Sel tumor menghasilkan banyak musin ekstrasel yang merembes ke dalam stroma di sekitarnya. Tumor ini sering bermanifestasi sebagai massa sirkumskripta dan sering disangka fibroadenoma. Secara makroskopis, biasanya lunak dan gelatinosa.
5. Karsinoma tubulus
Karsinoma tubulus jarang bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba. Tumor tampak sebagai massa yang irreguler. Secara mikroskopis, karsinoma terdiri atas tubulus yang berdiferensiasi baik dengan nukleus derajat rendah. Jarang terjadi metastasis ke kelenjar getah bening, dan prognosis baik.
Gambaran umum bagi semua kanker invasif yaitu mempunyai kecenderungan untuk melekat ke otot pektoralis sehingga terjadi fiksasi lesi, serta melekat ke kulit di atasnya, yang menyebabkan retraksi puting payudara. Yang terakhir merupakan tanda penting, karena mungkin merupakan indikasi awal adanya lesi, yang dilihat sndiri oleh pasien saat melakukan pemeriksaan tubuh sendiri. Keterlibatan jalur limfatik dapat menyebabkan limfedema lokal. Pada kasus ini, kulit mengalami penebalan di sekitar folikel rambut, suatu keadaan yang dikenal sebagai peau d’orange.
METASTASIS KANKER PAYUDARA
Metastasis adalah kemampuan sel tumor untuk berpindah ke tempat yang jauh dari tumor primer yang bilamana tiba pada organ lain akan bertumbuh. Oleh sebab itu metastasis menyebabkan peningkatan angka kesakitan dan bahkan kematian. Kejadian tersebut juga merupakan salah satu tanda utama tumor ganas, sebab tumor jinak tidak mengadakan metastasis. Proses metastasis ini terutama melalui aliran lymphe dan pembuluh darah, namun demikian dapat juga melalui rongga dalam tubuh misalnya rongga abdomen dan melalui cairan tubuh misalnya liquor cerebrospinalis.
Kemampuan metastasis ini disebabkan karena kemampuan sel kanker untuk melakukan invasi ke dalam jaringan sekitarnya dan seterusnya ke pembuluh darah atau pembuluh lymphe. Proses terjadinya metastasis terutama disebabkan oleh perubahan sifat sel ganas. Sifat sel ganas itu antara lain perubahan biokimia permukaan sel, pertambahan motilitas, kemampuan mengeluarkan zat litik, dapat membentuk pembuluh darah baru (angiogenesis), berkurangnya adhesi sel tumor satu dengan lainnya dan hilangnya daya pertumbuhan bersama antara sesama sel tumor dan sel normal diantaranya
Secara logika lokasi tempat metastasis, akan sesuai dengan topografi anatomi tumor primer, pada kanker payudara tentu lokasi metastasisnya adalah kelenjar lymphe axiller, karena sel kanker akan melalui saluran aferen akan sampai disinus-sinus kelenjar axiller dan akhirnya bertumbuh disana membentuk tumor metastatik . Karena itu selain topografie anatomik, mesti ada faktor faktor lain yang berperan, misalnya lingkungan yang menerima metastasis tersebut. Penyinaran paru-paru dan hati pada binatang percobaan akan meningkatkan metastasis pada kedua organ tersebut. Penyinaran mungkin menyebabkan mileau yang lebih cocok untuk pertumbuhan sel kanker. Keadaan ini sama kalau kita menanam benih yang pada tanah yang tidak sesuai maka benih tersebut tidak akan tumbuh, tetapi kalau tanahnya sesuai maka benih tersebut akan tumbuh subur, oleh sebab itu pemahaman tersebut disebut “seed and soil theoryâ€.
Kadang-kadang terjadi tumor primer sangat kecil atau mengalami regresi, tetapi tumor metastasisnya sangat besar, sehingga keluhan utamanya muncul dari metastasisnya dan sebaliknya bisa terjadi tumor primer sangat besar tetapi tidak ada metastasis.
Jantung dan otot skelet sangat jarang merupakan tempat metastasis, mungkin disebabkan karena cara vaskularisasinya yang berbeda dengan organ lain , atau karena kedua organ tersebut senantiasa bergerak. ( Bandaso , 2006 )
Gejala Lokal :
-Kanker payudara dini biasanya tidak menimbulkan gejala. Tetapi sebagai tumor tumbuh, dapat mengubah cara payudara terlihat atau merasa. Perubahan umum termasuk:
-Sebuah benjolan atau penebalan di dalam atau dekat payudara atau di daerah ketiak
-Suatu perubahan dalam ukuran atau bentuk payudara
-Dimpling atau kerutan pada kulit payudara
-Sebuah puting mengarah ke-dalam ke dalam payudara
-Discharge (cairan) dari puting, terutama jika itu berdarah
-Bersisik, merah, atau kulit bengkak pada payudara, puting, atau areola (daerah gelap kulit di tengah payudara). Kulit mungkin memiliki pegunungan atau sumuran sehingga tampak seperti kulit jeruk. ( Apa yang perlu Anda ketahui tentang kanker payudara. National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/breast/AllPages/Print ).
Kanker payudara dapat menyebar ke hampir setiap area tubuh. Daerah yang paling umum bahwa kanker payudara dapat menyebar ke dalam urutan frekuensi:
1.Tulang
2.Paru-paru
3.Hati
Tulang: Sekitar 25% kanker payudara menyebar pertama ke tulang. Tulang tulang belakang, tulang rusuk, panggul, tengkorak, dan tulang panjang pada lengan dan kaki yang paling sering terkena. Ada dua jenis metastase tulang: osteolitik dan osteoblastik. Dengan osteolitik metastasis, kanker menggerogoti tulang, membentuk lubang. Hal ini paling sering terjadi di kaki, pinggul, atau panggul.
Metastasis osteoblastik benar-benar meningkatkan kepadatan mineral tulang tetapi juga menyebabkan tulang mudah patah. Kedua jenis metastase tulang menyebabkan nyeri.
Metastase tulang bisa menyebabkan nyeri, penurunan aktivitas, dan berpotensi masalah berat seperti patah tulang. Komplikasi lain yang dapat timbul dari metastase tulang termasuk perawatan bedah untuk patah tulang, hiperkalsemia (tingkat abnormal tinggi kalsium), dan kompresi sumsum tulang belakang (kerusakan tulang belakang karena tekanan pada sumsum tulang belakang).
Paru: Antara 60% dan 70% wanita yang meninggal akibat kanker payudara telah akhirnya telah menyebar ke paru-paru mereka. Dalam 21% kasus, paru-paru adalah situs hanya metastatis (menyebar). Tanda-tanda paling umum dari metastasis paru-paru: sesak napas dan batuk kering. Dalam beberapa kasus, wanita tidak akan mengalami gejala apapun; kanker hanya akan terdeteksi oleh sinar-X dada atau CT scan . Dalam kasus yang jarang terjadi, bagian dari paru-paru dapat pembedahan jika kanker terbatas pada satu daerah. Namun, dalam kebanyakan kasus, kanker telah menyebar ke seluruh paru-paru itu sendiri dan lebih efektif diobati dengan kemoterapi atau obat anti-kanker.
Hati: Hati adalah situs yang paling umum ketiga untuk kanker payudara menyebar ke tulang dan paru-paru setelah. Dua pertiga dari wanita dengan kanker payudara metastatik akhirnya harus menyebar ke hati. Gejala metastasis hati halus pada awalnya, tetapi menjadi semakin intens dari waktu ke waktu. Berat badan, kehilangan nafsu makan, demam, dan gangguan pencernaan mungkin menunjukkan metastasis hati. Hati tes darah pertama dapat mendeteksi kanker pada hati. Namun, hati biopsi diperlukan untuk membedakan antara tumor kanker dan kelainan lainnya.
Kanker payudara juga bisa menyebar ke daerah lain dari tubuh. Meskipun situs ini kurang umum, kanker payudara dapat menginfeksi sumsum tulang, otak, indung telur, sumsum tulang belakang, mata, dan daerah lainnya.
o Jika kanker payudara menyebar di jaringan tulang
Tanda pertama yang muncul dari metastase ke jaringan tulang adalah adanya rasa sakit pada tulang secara konstan. Rasa sakit akan menjadi lebih parah ketika tulang digerakkan dan membuat penderita sulit tidur.
o Jika kanker payudara menyebar di jaringan hati
Tanda metastase ke jaringan hati adalah hilangnya berat badan, kelelahan, dan rasa tidak nyaman pada hati. Terkadang beberapa wanita merasakan sakit atau kehilangan nafsu makan. Pada beberapa wanita lain juga muncul tanda-tanda jaundice. Beberapa wanita juga menderita asites.
o Jika kanker payudara menyebar di jaringan paru-paru
Tanda metastase ke jaringan paru-paru adalah nafas pendek atau batuk kering. Beberapa wanita juga menderita sakit atau merasa berat pada dada.
o Jika kanker payudara menyebar di jaringan otak
Tanda metastase ke jaringan otak adalah rasa sakit kepala yang tidak hilang, muntah, dan mual. Sakit kepala akan bertambah parah pada pagi hari. Kanker pada otak juga bias menyebabkan kebingungan atau perubahan personal pada kasus yang jarang terjadi.
(Australia Cancer )
Kanker payudara sering bermetastasis pada pembuluh limfe di bawah lengan dan juga bermetastasis melalui pembulu darah ke otak, tulang, dan hati.
(Medscape.com Mary Buechler, MD,Deaconess-Glover Coauthor: Elizabeth Buechler, MD BC Over view )
Berikut adalah data mengenai kanker dan lokasi metastasis utama yang sering terjadi.
Tipe Kanker
|
Jaringan Utama yang terkena Metastasis
|
Payudara
|
Paru-paru, hati, tulang
|
Usus Besar
| |
Paru-paru, hati, tulang
| |
Paru-paru
|
Kelenjar adrenal, hati, paru-paru
|
Paru-paru, kulit/otot, hati
| |
Peritoneum, hati, paru-paru
| |
Hati, paru-paru, peritoneum
| |
Tulang, paru-paru, hati
| |
Hati, paru-paru, kelenjar adrenal
| |
Usus Halus
|
Hati, peritoneum, paru-paru
|
Paru-paru, hati, tulang
| |
Hati, paru-paru, peritoneum
|
(www.Cancer.gov)
TUMOR MARKERS
Suatu molekul atau proses atau substansi yang dapat diukur dengan suatu pemeriksaan (assay) baik secara kualitatif dan kuantitatif pada kondisi kanker dan prakanker. Cara mendeteksinya dengan mengetahui perubahan kadar. Perubahan kadar tersebut diakibatkan oleh tumor maupun jaringan normal sebagai respon terhadap tumor. Tumor marker dapat berupa DNA, mRNA, protein bagian dari protein (seperti proses proliferasi, angiogenesis, apoptosis) di dalam darah urin, jaringan, air liur, cairan tubuh, dan sel sendiri.
Berdasarkan aspek kliniknya tumor marker diklasifikasikan menjadi empat screening marker, prognosis marker, predictive marker, dan monitoring marker. Screening marker merupakan bagian dari penanda diagnosis. Hal yang penting diperhatikan pada penanda in adalah sensitivitasdan spesifitas dari Tumor marker dalam menunjang diagnosis. Prognosic marker memberikan informasi mengenai hasil pengobatan dan tingkat keganasan dari tumornya. Predictive marker memprediksi respon terapi sedangkan prognostic marker memprediksi terjadinya kekambuhan atau progresi dari penyakit. Monitoring marker dipakai untuk memonitor manfaat atau respon terapi yang diberikan.
Berdasarkan spesifitasnya maka Tumor marker dapat dibedakan menjadi : tumor specific, non-specific dan cell specific protein overexpressed in malignant cell. Tumor specific proteins yaitu tumor marker spesifik hanya diekspresikan oleh sel tumor tertentu. Non-specific protein mempunyai contoh protein onkofetal yang tidak terlalu spesifikakan tetapi cukup berguna. Cell specific protein overexpressed in malignant cell berarti bahwa beberapa jenis protein diekspresikan secara berlebihan oleh sel kanker tertentuyang sebenarnya merupakan ekspresi dari sel yang mengalami diferensiasi normal sehingga kadarnya dalam serum relatif lebih tinggi pada pasien dengan kanker.
Terdapat banyak jenis tumor marker seperti Alfa Fetoprotein, Human Chorionic Gonadotropin, Carcino Embryionic Antigen, Cancer Antigen 15-3, Cancer Antigen 125, Cancer Antigen 19-9, Prostate Specific Antigen, Beta 2-Microgobulin, Bladder Tumor Antigen, Cancer Antigen 27.29, HER-2/neu, Lipid Associated Sialic Acid in Plasma, NMP22, Neuron Spesific Enolase, Thyroglobulin, S-100, Cancer Antigen 72-4, dan Squamous Cell Carcinoma Antigen. Alfa Fetoprotein pada kondisi normal biasa terdapat di fetus, bayi, dan ibu hamil.Kadar normal 15ng/mL. Apabila terjadi kelainan hati dan keganasan maka kadar Alfa Fetoprotein (AFP) meningkat. AFP meningkat pula pada hepatitis akut dan kronis, kanker testis tertentu, kanker sel germinal, kanker kolon, kanker lambung, kanker pankreas, dan kanker paru. Beta 2-Microgobulin merupakan unit terkecil dari MHC kelas 1 dan diperlukan u7ntuk transpor rantai berat kelas 1 dari Retikulum Endoplasma ke permukaan sel. Kadar Beta 2-Microgobulin (B2M) akan meningkat pada multiple myeloma, chronic lymphocytic leukimia (CLL) dan beberapa limfoma. Cancer Antigen 19-9 pada awalnya dikembangkan untuk deteksi kanker colorectal. Tapi lebih sensitif terhadap kanker pankreas. Kadar normalnya kurang dari 37 U/mL. Kadar yang tinggi pada awal diagnosis menunjukkan stadium lanjut dari kanker. Carcino Embryionic Antigen (CEA) dalam keadaan normal terdapat pada bayi. CEA untuk memonitoring pasien dengan kanker colorectal selama/setelah terapi, tapi tidak bisa dipakai utnuk screening atau diagnosis. Kadar CEA lebih dari 5ng/mL dikatakan abnormal. Human Chorionic Gonadotropin pada keadaan normal banyak terdapat pada plasenta. Dalam tubuh orang dewasa normal hanya berkisar antara 1-5 ng/mL dan sedikit meningkat pasca menopause sampai 10 ng/mL. Kadar HCG meningkat pada adenokarsinoma pankreas, tumor sel islet, kanker usus halus dan besar, hepatoma, lambung, paru, ovarium, payudara, dan kanker ginjal. Prostate Specific Antigen adalah tumor marker untuk kanker prostat, satu-satunya marker untuk skreening kanker jenis umum.
Kadar PSA bukan kanker kurang dari 4ng/mL, kadar lebih dari 10 ng/mL diindikasi kanker, sedang kadar antara 4-10 ng/mL merupakan daerah abu-abu (grey zone). (Suega, 2009)
Tumor marker adalah substansi (biasanya protein) yang dihasilkan oleh tubuh (non tumor cell) dalam merespon pertumbuhan kanker, atau dihasilkan oleh jaringan kanker itu sendiri. Substansi ini kemudian masuk ke dalam sirkulasi, sehingga bisa dideteksi di dalam darah, urin, atau jaringan (Harris et al, 2007; Kumar et al, 2006; Hanash et al, 2008). Penemuan dan deteksi tumor marker bisa dijadikan diagnosis awal sehingga meningkatkan keberhasilan intervensi terapi, karena jumlah tumor marker dapat menunjukkan tahapan dari suatu pertumbuhan kanker (Danasekaran et al, 2001). Seiring berjalannya perkembangan teknologi, banyak sekali tumor marker yang telah ditemukan untuk jenis kanker yang berbeda (Horton et al, 2001; Lilja et al, 2008)
Sejumlah serum tumor marker telah ditentukan untuk kanker payudara, termasuk keluarga MUC-1 dari glikoprotein musin (CA 15.3, BR 27.29, MCA, CA 549), antigen karsinoembrionik (CEA), onkoprotein (HER-2/cerbB-2), dan sitokeratin (antigen polipeptid jaringan (TPA), antigen polipeptid jaringan spesifik (TPS).
STADIUM KANKER
Klasifikasi TNM kanker payudara ( AJCC 1992 )
Tx : Tumor tidak dapat ditentukan
T0 : tidak terbukti adanya tumor primer
Tis : - Kanker in situ
- Kanker intraduktal atau lobular in situ
- Penyakit Paget pada papila tanpa teraba tumor
T1 : - Tumor < 2 cm
- T1a tumor < 0,5 cm
- T1b tumor 0,5 cm – 1 cm
- T1c tumor 1 – 2cm
T2 : tumor 2 – 5 cm
T3 : tumor > 5 cm
T4 : berapapun ukuran tumor, dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit. Dinding dada termasuk kosta, otot interkostal, otot seratus anterior. Tidak termasuk otot pektoralis.
- T4a melekat pada dinding dada
- T4b edema, peau d’orange, ulserasi kulit, nodul satelit pada daerah payudara yang sama
- T4c : T4a dan T4b
- T4d karsinoma inflamatoir = mastitis karsinoma
Nx : pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
N0 : tidak teraba pembesaran kelenjar aksila
N1 : teraba pembesaran kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat
N2 : teraba pembesaran kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya
N3 : terdapat pembesaran kelenjar mamaria interna homolateral
Mx : metastasis jauh tidak dapat ditemukan
M0 : tidak ada metastasis jauh
M1 : terdapat metastasis jauh, termasuk ke kelenjar supraklavikula.
Stadium Kanker Payudara
Stadium I : tumor terbatas pada payudara dengan ukuran < 2 cm, tidak terfiksasi pada kulit atau otot pektoralis, tanpa dengan metastasis aksila.
Stadium II : tumor dengan diameter < 2 cm, dengan metastasis aksila atau tumor sdengan diametr 2 – 5 cm dengan/tanpa metastasis aksila.
Stadium IIIa : tumor dengan diameter > 5 cm tapi masih bebas dari jaringan sekitarnya dengan/tanpa metastasis aksila yang masih bebas satu sama lain, atau tumor dengan metastasis aksila ya ng melekat.
Stadium IIIb : tumor dengan metastasis infra atau supraklavikula atau tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding toraks.
Stadium IV : tumor yang telah mengadakan metastasis jauh. ( Mansjoer, 1999 )
PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA
1. Operasi
Terapi untuk membuang tumor, memperbaiki komplikasi dan merekonstruksi defek yang ada melalui pembedahan
2. Radioterapi
Terapi untuk menghancurkan kanker dengan sinar ionisasi. Kerusakan yang terjadi tidak hanya pada sel kanker saja, tetapi juga pada sel normal. Hanya saja kerusakannya tidak sebesar pada sel kanker.
3. Khemoterapi
Terapi untuk membunuh sel-sel kanker dengan obat-obat anti kanker yang disebut sitostatik.
4. Hormonterapi
Terapi untuk mengubah lingkungan hidup kanker sehingga pertumbuhan sel-selnya terganggu dan akhirnya mati sendiri. Hanya dipakai untuk beberapa jenis kanker yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh hormon.
5. Immunoterapi
Terapi untuk menguatkan daya tahan tubuh dan memperbesar kemampuan tubuh menghancurkan sel-sel kanker.
6. Bioterapi
Terapi menggunakan produk biologi seperti sitokin, interferon, anti angiogenesis dsb
7. Terapi lain-lain
a. Elektrokoagulasi
Membakar sel-sel kanker menggunakan alat listrik
b. Laser Surgery
Membakar sel-sel kanker dengan sinar laser (Sukadja, 2000)
Batasan stadium yang masih operabel/kurabel adalah stadium IIIa. Sedangkan terapi pada stadium IIIb dan IV tidak lagi mastektomi, melainkan pengobatan paliatif.
Tindakan operatif tergantung pada stadium kanker, yaitu :
1. Pada stadium I dan II dilakukan mastektomi radikal atau modifikasi mastektomi rsdikal. Setelah itu periksa Kelenjar Getah Bening ( KGB ), bila ada metastasis dilanjutkan dengan radiasi regional dan kemoterapi ajuvan, dapat pula dilakukan mastektomi simpleks yang harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KG regional. Pada T2N1 dilakukan mastektomi radikal dan radiasi lokal di ndaerah tumor bed dan KGB regional. Untuk setiap tumor yang terletak pada kuadran sentral atau medial payudara harus dilakukan radiasi pada rantai KGB regional.
Alternatif lain pada tumor yang kecil dapat dilakukan teknik Breast Conserving Therapy, berupa satu paket yang terdiri dari pengangkatan tumor saja ( tumorektomi ), ditambah diseksi aksila dan radiasi kuratif ( ukuran tumor < 3 cm ), dengan syarat tertentu. Merode ini dilakukan dengan eksisi baji, reseksi segmental, reseksi parsial, kwadranektomi, atau lumpektomi biasa, diikuti dengan diseksi KGB aksila secara total. Syarat teknik ini adalah :
· Tumor primer tidak lebih dari 2 cm
· N1b kurang dari 2 cm
· Belum ada metastasis jauh
· Tidak ada tumor primer lainnya
· Payudara kontralateral bebas kanker
· Payudara bersangkutan belum pernah mendapat pengobatan sebelumnya ( kecuali lumpektomi )
· Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil kosmettiknya tidak terlslu menonjol
· Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting susu
2. Pada stadium IIIa dilakukan mastktomi radilak ditambah kemoterapi ajuvan, atau mastektomi simpleks ditambah radioterapi pada tumor bed dan KGB regional.
3. Pada stadium lebih lanjut, dilakukan tindakan paliatif dengan tujuan :
a. Mempertahankan kualitas hidup pasien agar tetap baik/tinggi dan menganggap bahwa kematian adalah proses yang normal.
b. Tidak mempercepat atau menunda kematian.
c. Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan yang lain.
Perawatan paliatif pun dilakukan berdasarkanstadium, yaitu :
1. Pada stadium IIIb dilakukan biopsi insisi, dilamjutkam radiasi. Bila residu tidak ada, maka ditunggu duu. Bila relaps, ditambahkan dengan pengobatan hormonal dan kemoterapi. Namun bila rssidu setelah radiasi tetap ada, langsung diberikan pengobatan hormonal sebagai berikut .
a. Pada pasien premenopause dilakukan oofrektomi bilateral
b. Pada pasien pascamenopause dilakukan terapi hormonal inhibitif/aditif.
Pada pasien sudah 1 – 5 tahun menopause, periksa efek estrogen. Bila positif, dilakukan poin (a). Bila negatif, dilakukan poin (b). Observasi selama 6 – 8 minggu. Bila respons baik, terapi diteruskan, tetapi bila rspons negatif dilakukan kemoterapi dengan CMF ( CAF ) minimal 12 siklus selam a 6 minggu.
2. Pada stadium IV, yang dilakukan :
a. Pada pasien premenopause dilakukan oofrektomi bilateral. Bila respons positif, berikan aminoglutetimid atau tamofen. Bila relaps/respons negatif, berikan kemoterapi CMF/CAF.
b. Pada pasien pascamenopause, berikan obat – obatan hormonal seperti tamoksifen, estrogen, progesteron, atau kortikosteroid.
c. Pada pasien sudah 1 – 5 tahun menopause, periksa efek estrogen. Bilaefek estrogen dapat diperiksa dengan estrogen/progesteron reseptor ( ER/PR ). Bila positif, lakukan seperti poin (a). Bila negatif, lakukan sepeti poin (c) .
Keterangan : C= cyclophosphamide, M = methotrexate , F = 5-fluorasil ( Mansjoer, 1999 )
Recurrent breast cancer
Tumor yang kembali setelah pengobatan disebut recurrent cancer. Recurrent cancer bisa terjadi lokal (pada lokasi yang sama atau dekat dengan bekas operasi) atau berada di daerah yang jauh. Pada kanker payudara, recurrent cancer bisa muncul kembali pada payudara yang sama atau berada di area dekat tempat dilakukannya mastektomi. Bila tumor ditemukan pada payudara yang lain, maka itu adalah kanker baru dan butuh pengobatannya sendiri.
Lokal : Pengobatan pada wanita yang mengalami recurrent cancer lokal, disesuaikan dengan terapi awal yang ia terima. Jika wanita tersebut melakukan breast-conserving therapy, maka dilakukan mastektomi. Jika terapi awal berupa mastektomi, maka untuk recurrent cancer dilakukan mastektomi pada kanker yang ada disekitar lokasi mastektomi pertama jika memungkinkan untuk dilakukan. Hal ini diikuti dengan terapi radiasi jika sebelumnya terapi radiasi belum pernah dilakukan. Pada kasus-kasus tertentu, diberikan terapi hormon, seperti tratuzumab, kemoterapi, atau beberapa kombinasi yang diberikan setelah operasi dan atau terapi radiasi.
Jauh dari jaringan awal : Secara umum, wanita yang mengalami recurrent cancer yang jauh dari lokasi awal dan melibatkan organ-organ (tulang, paru-paru, otak, dan lain-lain), diberi perlakuan yang sama seperti kanker payudara Stage IV, dengan memperhitungkan efek akibat terapi sebelumnya.
LANGKAH SADARI
Ada lima langkah dalam melakukan SADARI, yaitu :
1. Mulailah dengan mengamati payudara di cermin dengan bahu lurus dan lengan di pinggang. Disini, yang harus diamati adalah bentuk payudara, ukuran dan warna. Karena rata-rata payudara berubah tanpa kita sadari. Perubahan-perubahan yang perlu diwaspadai adalah : berkerut, cekung kedalam, atau menonjol kedepan karena ada benjolan. Puting yang berubah posisi dimana seharusnya menonjol keluar, malahan tertarik kedalam. Warna memerah, kasar dan sakit
2. Kemudian angkat kedua lengan untuk melihat apakah ada kelainan pada kedua payudara.
3. Sementara masih didepan cermin, tekan puting apakah ada cairan yang keluar (bisa berupa cairan putih seperti susu, kuning atau malahan darah).
4. Kemudian berbaringlah, raba payudara kanan dengan tangan kiri untuk merasakan perubahan yang ada di payudara sebelah kanan dan sebaliknya. Tekan secara halus dengan jari-jari secara datar & serentak. Selubungi dengan jari payudara kita dari arah atas sampai bawah, dari tulang selangka ke bagian atas perut,dari ketiak ke leher bagian bawah. Ulangi pola ini sehingga yakin bahwa seluruh payudara telah tercover. Kini mulai pada puting. Buat lingkaran yang makin lama makin besar hingga mencapai seluruh tepi payudara. Menggunakan jari, buatlah gerakan keatas dan kebawah berpindah secara mendatar/menyamping seperti sedang memotong rumput. Sambil rasakan seluruh jaringan payudara, dibawah kulit dengan rabaan halus hingga rabaan yang sedikit lebih menekan.
5. Terakhir, rasakan payudara anda ketika sedang berdiri atau duduk. Bagi kebanyakan wanita, paling mudah untuk merasakan payudaranya adalah ketika payudaranya sedang basah dan licin, sehingga paling cocok adalah ketika sedang mandi dibawah shower. Lakukan seperti pada langkah ke-4, dan yakinkan bahwa seluruh payudara sudah tercover oleh rabaan tangan.
(Breastcancer.org., 2009).
BAB III
PEMBAHASAN
Dari skenario diatas didapatkan beberapa informasi yang akan dianalisis. Berikut hasil analisa skenario oleh kelompok kami :
Usia 45 tahun[D3] , semakin bertambahnya usia berarti semakin berkurangnya imunitas pasien. Penurunan imunitas pasien dalam mencegah munculnya neoplasma menjadi salah salah faktor. Selain itu dengan berjalannnya waktu berarti semakin lama pasien terkena zat-zat karsinogen, baik karsinogen eksogen maupun karsinogen endogen yang berasal dari dalam tubuh pasien seperti estrogen. Pasien yang bekerja di perusahaan batik ini kemungkinan sering kontak dengan bahan pewarna kimia, yang salah satunya berbahan senyawa aromatic amin, yang mempunyai sifat karsinogenik.
Benjolan di payudara [D4] kiri, dirasakan 6 bulan terakhir, bertambah besar [D5] dan kadang-kadang disertai nyeri.[D6] Hal ini dipengaruhi oleh semakin banyaknya paparan terhadap hormon maupun karsinogen. Nyeri timbul akibat mammae yang dipersarafi berbagai saraf tersebut tertekan oleh massa tumor.
Pasien pernah mengalami tumor payudara kanan yang muncul pada saat pubertas. Menurut ciri-cirinya, tumor tersebut bukanlah tumor ganas[D7] . Terdapat riwayat keluarga, Ibu dan kakak penderita meninggal dengan tumor payudara. Hal ini lebih menguatkan predisposisi herediter terjadinya carcinoma mammae, yang terkait dengan gen BRCA1 dan BRCA2 di kromosom 17 yang juga mempengaruhi kanker prostat dan endometrium. Mutasi pada gen ini diturunkan pada garis matternal dan patternal dengan pola autosom dominan. Riwayat keluarga yang pernah menderita carcinoma mammae juga meningkatkan resiko terjadinya sebanyak 3x lipat. Suami penderita adalah perokok berat. Senyawa polisiklik aromatic hidrokarbon yang terkandung dalam asap rokok juga merupakan salah satu karsinogen kimiawi, walaupun karsinogen ini lebih sering terkait pada kanker paru.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan pada mammae sinistra kuadran lateral atas. Berdasarkan data statistik, carcinoma mammae lebih sering terdapat pada kuadran lateral atas.
Gambaran sebagian kulit seperti kulit jeruk, hal ini disebabkan oleh karena adanya metastasis pada kelenjar limfe yang menyebabkan limfedema lokal. Pada kasus ini, kulit mengalami penebalan di sekitar folikel rambut, suatu keadaan yang dikenal sebagai peau d’orange (kulit jeruk). Retraksi puting susu, gambaran ini mencakup kecenderungan untuk melekat ke otot pektoralis atau fasia dalam dinding dada sehingga terjadi fiksasi lesi, serta melekat ke kulit di atasnya, yang menyebabkan retraksi dan cekungan kulit atau puting payudara. Teraba benjolan sebesar telur ayam, solid, terfiksir dan tidak berbatas jelas dengan jaringan sekitarnya. Hal ini menunjukkan ciri-ciri dari tumor ganas. Tumor ganas tidak berbatas tegas karena tidak memiliki kapsul, sehingga tidak mudah dipisahkan dengan jaringan sekitarnya. Pada pemeriksaan aksila kanan dan kiri tidak didapati kelainan. Kemungkinan pada saat dipalpasi, sel lanker belum bermetastasis ke jaringan sekitarnya. Metastasis ke kelenjar getah bening ditemukan pada sekitar 40% kanker yang bermanifestasi sebagai massa yang dapat dipalpasi, tetapi kurang dari 15% kasus yang ditemukan dengan mammografi. Lesi yang terletak di tengah atau kuadran luar biasanya mula-mula menyebar ke kelenjar aksila.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan kepada pasien dalam skenario menurut Price dan Wilson antara lain adalah mamografi, aspirasi jarum halus, biopsy inti dengan jarum, biposi terbuka. Mamografi yaitu radiogram jaringan lunak, merupakan pemeriksaan payudara klinis tambahan yang penting. Mamografi dapat memberikan informasi selama penelitian yang intensif untuk mendiagnosiskelainan. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat teraba dan pada banyak keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Untuk mengambil specimen dilakukan prosedur pengambilan contoh jaringan untuk pemeriksaan mikroskopikuntuk keperluan diagnosis yaitu dengan melakukan aspirasi jarum halus.
Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini adalah dapat berupa operasi , radioterapi , medikamentosa serta terapi paliatif tergantung dari hasil dari anamnesis , pemeriksaan fisik dan penunjang .
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Neoplasma adalah pertumbuhan jaringan abnormal yang otonom dan merugikan. Dibagi menjadi neoplasma jinak dan neoplasma ganas. Neoplasma ganas umumnya disebut tumor ganas atau kanker atau carcinoma.
2. Terdapat banyak faktor risiko yang bisa memacu timbulnya karsinoma. Dalam kasus pada skenario ini faktor risiko pasien adalah paparan asap rokok dari suami pasien yang merupakan perokok berat. Juga kontak dengan bahan pewarna karena pasien bekerja di industri batik. Bahan pewarna batik merupakan salah satu karsinogen kimiawi. Selain itu terdapat predisposisi berupa riwayat keluarga yang juga menderita carcinoma mammae, dan penderita juga pernah menderita tumor jinak pada payudara kanannya sewaktu SMA.
B. SARAN
1. Sebelum dilakukan mastektomi sebaiknya diagnose pasien harus benar-benar ditegakkan dan sudah pula dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang. Karena memang mastektomi perlu dilakukan untuk mencegah metastasis lebih lanjut.
2. Sebaiknya suami pasien disarankan untuk berhenti merokok agar faktor risiko neoplasma di keluarga pasien berkurang.
3. Untuk orang yang memiliki faktor risiko dan presdisposisi terhadap neoplasma tertentu diharapkan selalu menjaga kesehatan dengan melakukan gaya hidup sehat untuk mencegah munculnya neoplasma tersebut, serta sebaiknya melakukan pemeriksaan kesehatan rutin.
Daftar Pustaka
Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC.
Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.
Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC.
Bagian Histologi FK UI. 2007. Anatomi, Fisiologi, dan Histologi Mammae. http://www.scribd.com/doc/59916073/Anatomi-Mamae. (8 September 2011).
____________. 2009. The Five Steps of a Breast Self-Exam.
http://www.breastcancer.org/symptoms/testing/types/self_exam/bse_steps.jsp. (11 Septemeber 2011).
Sukadja, I Dewa Gede. 2000. Onkologi Klinik. Surabaya : Airlangga University Press
Pearce, Evelyn C. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama
Junqueira, Luiz Carlos. 2007. Histologi Dasar Teks dan Atlas Edisi 10. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arief. Dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius
Suega, Ketut, Bakta I Made. 2009. Penanda Tumor dan Aplikasi Klinik dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: InternaPublishing.
Bandaso R. Aspek Patobiologi Metastasis. Departmental Periodic Scientific Meeting. 2003.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar